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关于医保政策

2018-11-21

北京医疗保险报销流程和所需材料


一、门诊费用

提示:门、急诊就医时需持北京市社会保障卡(社保卡)挂号就医。

就医管理:普通门诊,急诊费用个人现金支付,发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围,外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章,再到定点药店购药。

报销流程:一个自然年度内累计超过起付标准,参保人员将单据交到单位或社保所,单位或社保所将单据录入企业版,将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核,结算,支付工作。

申报材料:普通门诊、急诊收据,医疗保险处方(处方双划价),检查治疗的费用明细、社保卡。

申报日期:每月1-20日,当月费用次月申报,当年费用需再次年1月20日前申报。

二、住院费用

提示:住院同样需要持社保卡就医。

就医管理:就医时请使用社保卡。如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续员。

报销流程:出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

申报材料:社保卡、医保手册/领卡证明(未发社保卡的员工提供)、住院费用清单以及收费票据、出院诊断证明、全额结算证明。

异地参保人员在本市就医直接结算相关问题


一、异地参保人员在本市就医直接结算需预先在参保地办理直接结算备案手续。

二、已办理直接结算备案手续的异地参保人员(以下简称异地参保人员),在本市直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,执行北京市医疗保险规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围);医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

三、异地参保人员在本市直接结算备案定点医疗机构住院就医执行本市相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时,需主动出示社会保障卡,实名就医。 

四、异地参保人员在本市直接结算备案定点医疗机构出院结算时,应采取直接结算方式进行结算,医疗机构应根据参保地异地就医结算系统计算反馈的结果与异地参保人员结清应由个人负担的费用,属于参保地医疗保险基金支付的费用,由本市辖区经办机构审核后与医疗机构结算;异地参保人员因故全额结算医疗费用的,相关信息由医疗机构上传异地就医结算系统,医疗保险基金支付的费用回参保地按当地的医疗保险规定报销。